委托方：_________________　合同編號：_________________　
　　居間方：_________________　簽訂地點：_________________　
　　簽訂時間：_______________    本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日　　　居間方受委托方的委托，雙方就_________________委托事項協商一致，簽訂本合同。　　第一條　委托事項
    ________________________________________________________________
    （需具體約定所委托的是提供訂約機會，還是媒介合同的成立，以及委托事項的具體要求）　　第二條　居間報酬的計算方法與支付時間和方式
    ________________________________________________________________　　第三條　保密內容
    ________________________________________________________________　　第四條　違約責任
    ________________________________________________________________　　第五條　其他約定事項
    ________________________________________________________________ 委托方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
電話：___________________________
電報掛號：_______________________
郵政編碼：_______________________
開戶銀行：_______________________
帳號：___________________________居間方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
電話：___________________________
電報掛號：_______________________
郵政編碼：_______________________
開戶銀行：_______________________
帳號：___________________________