立書(shū)人：
　　_____________________（即出租人，下稱(chēng)甲方）
　　_____________________（即承租人，下稱(chēng)乙方）　　
　　茲因甲方基于鄰居（其它所有權(quán)人）反對(duì)之原因，請(qǐng)求與乙方終止______年______月______日與甲方所簽，標(biāo)的物坐落于______縣市______市鎮(zhèn)鄉(xiāng)區(qū)______里（村） ______鄰______路（街） ______段____________巷______弄______號(hào)樓樓頂或屋凸之空間之租賃契約。雙方同意除原租約中有關(guān)終止租約、權(quán)利擔(dān)保及管轄法院等條文仍有效外，余悉依下列協(xié)議履行：
　　一、雙方于簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)起即終止原租賃關(guān)系。
　　二、 乙方應(yīng)即將標(biāo)的物上之基地臺(tái)設(shè)施拆除，并將標(biāo)的物返還于甲方。
　　三、 甲方應(yīng)于終止租約時(shí)起______日內(nèi)，返還押金新臺(tái)幣（下同）______元整及租金______元整，共計(jì)______元整予乙方。
　　四、原租約中若有其它優(yōu)惠或權(quán)利（包括但不限于手機(jī)兌換卷及回饋方案同意書(shū)）______，甲方同意棄。
　　五、 本協(xié)議書(shū)壹式貳份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份為憑。　　
　　立書(shū)人
　　甲方： （印）
　　代表人：
　　乙方：　　　　　　　　　　 （印）
　　代表人：
　　 　　年月日