檢測編號：________________________
　　委托單位：________________________
　　地址：____________________________
　　郵政編碼：________________________
　　聯(lián)系人：__________________________
　　電話：____________________________
　　傳真：____________________________
　　生產(chǎn)單位：________________________
　　產(chǎn)品名稱：________________________
　　商標(biāo)：____________________________
　　規(guī)格型號：________________________
　　樣品批號：________________________
　　檢驗(yàn)依據(jù)：________________________
　　樣品數(shù)量：________________________
　　來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
　　樣品存儲：________________________
　　特殊要求：□ 無 □ 有
　　檢驗(yàn)項(xiàng)目　□ 全項(xiàng)目　　□ 部分項(xiàng)目
　　檢驗(yàn)類別
　　1．委托檢驗(yàn) 2．注冊檢驗(yàn) 3．注冊換證檢驗(yàn) 4．進(jìn)口注冊檢驗(yàn) 5．認(rèn)證檢驗(yàn) 　6．認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7．監(jiān)督抽查檢驗(yàn) 8．其它
　　委托方提供的資料
　　□標(biāo)準(zhǔn)； □抽樣單； □外檢報(bào)告；□合同； □其它
　　樣品是否保密：□是  □否
　　樣品是否回收：□是（設(shè)備樣品檢畢保存二個(gè)月過期中心有權(quán)處理） □否
　　取報(bào)告方式：　□自取 □郵寄
　　樣品狀態(tài)：________________________
  　分包項(xiàng)目及單位：________________________
　　檢驗(yàn)費(fèi)_____________元
　　收費(fèi)情況：________________________
　　報(bào)告預(yù)期提交日期_______　　備注
　　合同規(guī)約
　　1．本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份．2．委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)．3．本單同時(shí)為取報(bào)告及退樣憑證．4．送樣檢驗(yàn)中心只對來樣負(fù)責(zé)．5．送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果．6．若中斷檢測,費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算．　　委托人及日期：______________________
　　承辦人及日期：______________________
　　領(lǐng)樣單位：__________________________
　　數(shù)量：__________________________
　　領(lǐng)樣日期：______________________
　　樣品狀態(tài)：______________________
　　報(bào)告順序：______________________
　　領(lǐng)樣人簽字：____________________
　　退樣數(shù)量及日期：________________　　簽字
　　一室：______________________
　　共______頁第______頁
　　二室：______________________
　　共______頁第______頁
　　三室：______________________
　　共______頁第______頁
　　四室：______________________
　　共______頁第______頁
　　要求報(bào)告完成日期：______________
　　收報(bào)告人及日期：________________
　　留樣地址：______________________
　　留樣日期：______________________
　　銷毀批準(zhǔn)人及日期：______________
　　銷毀人及日期：__________________　　備注：
　　聯(lián)系地址：__________________
    郵政編碼：__________________
　　電話：______________________
    傳真：______________________
　　收款單位：__________________
　　開戶行：____________________
    帳號：______________________