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　　實用新型　　　　　　　　　　　　　　　　　　│⑴
⑶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┬─────────────────────┤　　　　（實用新型）
⑷　│姓　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────
　設│或名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　計├─────────────────────┤⑵
　人│地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┼─────────────────────┴───────────
⑸　│姓名或名稱　　　　　　　　　電　話
　　├─────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　郵　政
　申│地　址　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　請│　　　　　　　　　　　　　　編　碼
　人├─────────────────────────────────
　　│國籍或總部所　　　　　　經常居所或營業所
　　│在地國家名稱　　　　　　所在地國家名稱
　　├─────────────────────────────────
　　│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹　│名　稱　　　　　　　　　地址
　專├─────────────────────────────────
　利│專利局給出的　　　　　　　代理機構所在地區
　代│　　　　　　□□□□□　　　　　　　　　　□□□□□□
　理│代理機構代碼　　　　　　　郵　政　編　碼
　機├─────────────────────────────────
　構│代理人姓名　　　　　　　　登　記　號
──┴─────────────────────────────────
⑺
　□已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出　　□請求費用減緩
　□已在規定的學術會議或技術會議上首次發表
──────────────────┬─────────────────
⑻申請文件清單　　　　　　　　　　　│⑼附加文件清單
　　１．請求書　　　份　每份　頁　　│　□代理人委托書　　□不喪失新穎
　　２．權利要求書　份　每份　頁　項│　　　　　　　　　　　性的證明文件
　　３．說明書　　　份　每份　頁　　│　□要求優先權聲明　□
　　４．說明書附圖　份　每份　頁　幅│
　　５．說明書摘要　份　每份　頁　　│　□優先權證明材料　□
　　６．摘要附圖　　份　每份　頁　幅│
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⑽上述以外的設計人　　　│⑾上述以外的申請人　　　　│⑿申請人或代理機構
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　簽章
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　年　月　日
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　　　　　　　　　　　　　　　　２．說明
　　（１）申請實用新型專利，應當提交實用新型專利請求書、說明書、權利要求
書、說明書附圖、說明書摘要和摘要附圖等申請文件。
　　（２）申請文件一式兩份（正副本各一份）。允許使用復印件，但申請人或代
理機構簽章不得復印。
　　（３）填寫本表必須使用中文。外國人名、地名如無統一中文譯文明應當注明
原文。
　　（４）表中的“□”供填表人在填寫選擇性項目時使用，若有方格后所述情況，
應在方格內標上“√”號。
　　（５）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫。
　　（６）本表第⑶欄“實用新型名稱”應簡短明確，體現該實用新型的類別。各
文件中的實用新型名稱應一致。
　　（７）申請人是單位的，應使用單位全稱。申請人是單位又未委托代理人的，
應在該單位指定一名代表聯系人，填在第⑸欄“代表姓名”后面；兩個以上單位共
同申請的，應協商推選出一個單位作為所有申請人的代表，并在該單位指定一名代
表聯系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”后面，申請人委托代理
人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫。
　　（８）有多個設計人、申請人時，在本表第⑴、⑸欄中只填寫一個，其余的分
別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應由第⑸或第⑹欄中的申請人或代理機構簽字或蓋
章。
　　（９）本表第⑹欄中代理人登記號指代理人在中國專利局的登記號。未向專利
局登記的人不具有代理人資格。代理機構指定代理人時不得超過兩人。
　　（１０）通訊地址應詳細、準確、符合慣例，以能迅速投遞為準。
　　（１１）本表各欄填寫不下時，可另附與本表同樣大小和質量相當的白紙續寫。
續寫時，應注明續欄編號。
　　（１２）個人申請專利繳費有困難請求費用減緩的，應在本表第⑺欄中作出標
記。申請人在請求書中未作出請求費用減緩的標記，申請日后提出費用減緩請求的，
申請費不予減緩。申請人為兩個或兩個以上，專利局原則上不批準費用減緩請求。