保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________
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│　　　　　 投保人姓名、地址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 建筑、安裝工程名稱、地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│保險(xiǎn)費(fèi)│免賠額│備注│
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│（1）建筑、安裝工程（包括永久和 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│臨時(shí)工程及物料）　　　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（2）安裝工程項(xiàng)目　 　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（3）場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（4）被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│產(chǎn)（另附清單）　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（5）建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│裝置（另附清單）　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│（6）其它財(cái)產(chǎn) 　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
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│總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月：自　　　年　月　日起至　　　年　月　日二十四時(shí)止　　　│
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│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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副經(jīng)理簽章：_________　　保險(xiǎn)公司蓋章：_________
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│注意：收到保險(xiǎn)單后請(qǐng)核對(duì)，│
│　　如有錯(cuò)誤應(yīng)通知更正。　│
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簽章：_________　　　　　復(fù)核：_________　　　　　登記：_________　　　　　會(huì)計(jì)：_________
簽單日期：　　年　　月　　日